| （※）印は必ず記入してください。 |
| 主催者（企業・団体）様：ご名称（※） |
（ご名称）
（ふりがな）
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| 主催者（企業・団体）様：郵便番号 |
〒
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| 主催者（企業・団体）様：ご住所（※） |
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| 主催者（企業・団体）様：主催者URL（※） |
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| ご担当者様：企業団体名（※） |
※主催者と異なる場合にご記入ください（代行会社など） |
| ご担当者様：氏名（※） |
（漢 字）
（ふりがな）
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| ご担当者様：電話番号（※） |
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| ご担当者様：メールアドレス（※） |
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| 希望講演者（※） |
※その他の場合ご記入ください（希望講演者氏名） |
| 受講対象者（※） |
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| 講演日時 第１希望（※） |
西暦
年
月
日
時
分～
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| 講演日時 第２希望 |
西暦
年
月
日
時
分～
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| 講演時間（※） |
※その他の場合ご記入ください（希望時間を分で） |
| 講演料（ご予算・円/消費税別）（※） |
※ご予算をお聞かせ下さい。
※講演料には、消費税等がかかりますので、ご了承下さい。 |
| 交通費（※） |
※交通費については、後日担当者よりご連絡致します。
※その他の場合ご記入ください（交通費について） |
| 講演・講義名称（※） |
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| 開催の趣旨・目的（※） |
※講演の「演題」は、ご希望のテーマを元に、弊社ホテル社長 元谷芙美子が決定致します。 |
| 会場名・会場住所（※） |
※会場が確定されていない場合は、大まかな地域（都道府県市町村）をご記入下さい。 |
